去年年僅50歲的藝人顏正國因肺腺癌病逝，讓此一進展迅速的癌症再度受到關注。近年健保針對晚期肺腺癌（第3B、3C、4期）新增多項補助，包括EGFR基因突變者可用第三代標靶藥，以及第四期肺腺癌患者可合併化療、免疫與標靶療法。各療法適用哪些族群？選擇時又該注意什麼？
有些研究與醫師認為，台灣人肺腺癌發生率偏高可能與基因有關，但外部致癌因子亦不少，目前尚無明確定論。由於部分患者確診即屬晚期，如何選擇合適的治療方案，成為延長存活的關鍵課題。
第三代EGFR標靶藥納入健保
無惡化存活期延長至18個月
EGFR基因突變者在所有肺腺癌患者中占比超過五成，屬於主要族群。自2024年10月起，衛福部宣布第一線給付肺腺癌晚期EGFR基因突變者使用osimertinib 成分的第三代標靶藥物，目前在台灣的商品名為「泰格莎Tagrisso（或譯塔格瑞斯）」。該藥原為自費項目，過去主要用於第一、二代標靶藥失效或出現抗藥性後的治療，尤其針對第二代標靶藥產生的T790M抗藥性突變具療效。
亞東醫院胸腔內科暨肺癌團隊召集人張晟瑜醫師解釋，第三代標靶藥的反應率（對治療出現反應的病人比例）與前兩代相近，但無惡化存活期平均達18個月（註1），優於前兩代的12個月。此外，第三代對改善腦轉移效果更佳，且造成皮疹、腹瀉的副作用最小。
亞洲大學附屬醫院胸腔內科醫師戴芳銓分析，雖然第三代藥物表現優異，但一、二代尚未完全淘汰。若先使用第三代而產生抗藥性，目前尚無第四代藥物可接續，只能改用化療；但若先用一、二代，即使出現抗藥性，仍有機會改用第三代，從整體來看可能拉長存活期。
然而，並非所有第二代復發的患者，都能順利接續第三代藥物，關鍵在於復發後的基因型態。張晟瑜醫師指出，僅約一半患者可順利接續第三代，其餘則效果不佳。判斷是否適合接續第三代藥物，需在第二代標靶藥物產生抗藥性，也就是復發之後，再進行一次EGFR基因檢測。這次基因檢測通常是第二次，因此需再自費一萬元左右。
評估先服用第二代還是直接服用第三代標靶藥物，有很多考量。張晟瑜醫師說明：「有些人在使用第二代後復發且體能差，便難以承受第三代的副作用；或腫瘤位置不適合切片，導致無法進行基因檢測。這些患者可能會後悔當初未選擇直接使用第三代藥物。但由於這些變化難以事先預測，因此有部分患者會傾向一開始就採用第三代藥物。」
戴芳銓醫師補充，肺癌復發後的基因型態可能有所不同。若復發後再次進行基因檢測，約有一半患者仍呈現EGFR突變陽性，另一半則出現T790M抗藥性突變，後者使用第三代藥物效果佳。他指出：「目前臨床上，多數患者會選擇直接服用第三代。」張晟瑜醫師進一步說明，若患者在服用第二代或第三代藥物後產生抗藥性，且再次檢測發現已無EGFR突變，則可申請化療合併免疫藥物的組合方案。
健保擴大補助晚期非小細胞肺癌
免疫＋化療＋標靶多管齊下治療
自2025年6月1日起，免疫療法合併抗血管新生標靶藥物納入健保給付，適用對象為「轉移性非鱗狀非小細胞肺癌」患者，主要涵蓋第四期已轉移至其他部位的大細胞肺癌與肺腺癌。
使用條件為：排除EGFR、ALK、ROS-1三種基因異常，不限癌細胞上的PD-L1表現量，即可在第一線與化療合併使用。也就是說，只要無上述三種基因突變，患者不需檢測PD-L1表現量，便可使用免疫療法藥物（如癌自癒、吉舒達）與健保補助的化療。戴芳銓醫師解釋：「過去健保給付條件是PD-L1表現量需高於50％，這類族群使用免疫療法的效益最佳。但根據新規定，不論表現量高低皆可使用，有助提升第四期患者的存活期、治癒率。」
戴芳銓醫師說，雖然新政策主要嘉惠第四期患者，但部分早期即出現轉移的個案也有機會受惠。例如一位曾罹患左肺1B期肺癌的患者，在術後三年於右肺發現類似型態的肺癌腫瘤，若經醫師認定屬轉移性病灶，亦可能獲得補助。
這項新規定的核心意義在於讓轉移性、難以控制的癌細胞，能同時接受免疫療法藥物、化療及抗血管新生標靶藥的合併治療。透過多管齊下的策略，一方面提升免疫力，另一方面圍堵癌細胞的擴散。以往，這類未帶有EGFR、ALK或ROS1等三種基因突變的患者，全身性治療工具僅有化療；而PD-L1表現量低於50％的患者也無法申請健保補助的免疫療法。如今，健保已將此一族群納入補助範圍，受惠於新制治療。張晟瑜醫師指出，三種藥物合併使用的反應率接近五成，遠優於單一化療的兩成反應率（註2）。
晚期肺腺癌治療「搶時間、求生存」，盡可能以多種方式控制病程發展，正是近年健保新措施的目的，若患者帶有上述三種基因突變的任一種，且PD-L1表現量超過50％，目前健保提供標靶藥物的補助。此族群在整體患者中占比不低，只是，當標靶治療無效時，通常會改以化療為主。若此類患者希望接受免疫治療，目前尚無健保給付，希望未來有更多有效的療法被發現，能幫助更多患者。
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本文參考資料：
註1：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1913662、https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713137
註2：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801005
圖片來源：123RF
